Приложение №3
 к приказу Министерства здравоохранения и
 социального развития РФ 
от 26 августа 2011 г. № 989н
Форма 
СПРАВКА
об отсутствии медицинских противопоказаний
для работы с использованием сведений,
составляющих государственную тайну

от «___»___________20___г.

_____________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый адрес, телефон)
выдана _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Дата рождения «___» _____ ____ г.
Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),
Проживающему (ей) по адресу: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)
      
      По результатам проведенного обследования не выявлено медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну:

Врач-психиатр нарколог ___________________________________________________________
                                                                       (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача медицинской организации)
Врач- психиатр ______________________________________________________________________
                                                                        (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача медицинской организации)
Врач-невролог _____________________________________________________________________
                                                                                           (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача медицинской организации)
      
       Врачебной комиссией вынесено заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну.
Председатель врачебной комиссии ______________._______________.____________________
                                                                            (должность)                           (подпись)                                     (Ф.И.О.)
Члены врачебной комиссии: ____________._______________________.____________________
                                                                                                  (должность)                             (подпись)                                          (Ф.И.О.)
                                                                     __________________________.______________________________._________________________
                                                                                                  (должность)                              (подпись)                                          (Ф.И.О.)
                                                                     __________________________.______________________________._________________________
                                                                                                  (должность)                              (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Место печати медицинской организации